水腫

組織間隙過量的體液潴留稱為水腫（edema），通常指皮膚及皮下組織液體潴留，體腔內體液增多則稱積液。根據分布范圍，水腫可表現為局部性或全身性，全身性水腫時往往同時有漿膜腔積液，如腹水、胸腔積液和心包腔積液。全身性水腫主要有心源性水腫、腎源性水腫、肝源性水腫、營養不良性水腫、黏液性水腫、特發性水腫、藥源性水腫、老年性水腫等。根據水腫的程度可分為輕、中、重度水腫，輕度水腫僅見于眼瞼、眶下軟組織，脛骨前、踝部的皮下組織，指壓后可見組織輕度凹陷，體重可增加5%左右。中度：全身疏松組織均有可見性水腫，指壓后可出現明顯的或較深的組織凹陷，平復緩慢。重度：全身組織嚴重水腫，身體低垂部皮膚緊張發亮，甚至可有液體滲出，有時可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液。

水腫病因

引起體液平衡失調的原因：血漿膠體滲透壓降低；毛細血管內流體靜力壓升高；毛細血管壁通透性增高；淋巴液回流受阻。

1.血漿膠體滲透壓降低

見于蛋白質吸收不良或營養不良及伴有大量蛋白尿的腎臟疾患等。當血漿白蛋白量降到25g/L或總蛋白量降到50g/L時，就可出現水腫，為全身性。

2.毛細血管內流體靜力壓升高

見于各種原因引起的靜脈阻塞或靜脈回流障礙。局部靜脈回流受阻引起相應部位的組織水腫或積水，如肝硬變引起胃腸壁水腫的和腹水，心力衰竭時的腔靜脈回流障礙則引起全身性水腫。

3.毛細血管壁通透性增高

血管活性物質（組胺、激肽）、細菌毒素、缺氧等可增加毛細血管壁的通透性而引起水腫。炎性病灶的水腫即主要由于毛細血管壁的通透性增高，血管神經性水腫和變態反應引起的水腫亦屬此機制。此類水腫通常發生于血管壁受損的局部。

4.淋巴回流受阻

乳腺癌根治術后，由于腋窩淋巴結切除后的局部淋巴液循環破壞，可發生患側上肢水腫；絲蟲病時下肢和陰囊由于淋巴管被蟲體阻塞，常發生下肢和陰囊水腫。此外淋巴管廣泛性的癌細胞栓塞可引起局部水腫。

5.腎素－血管緊張素－醛固酮系統輔助水鈉潴留

腎素－血管緊張素－醛固酮系統對心力衰竭、肝硬變、腎病綜合征的水腫形成起輔助作用。心力衰竭時心搏出量減少，腎灌注血量不足，刺激腎近球感受器，使腎素分泌增多，腎素使血管緊張素原變為有活性的血管緊張素Ⅰ，再經轉換酶的作用將血管緊張素Ⅰ變為血管緊張素Ⅱ，后者作用于腎上腺皮質球狀帶細胞，使之分泌醛固酮，從而促進腎遠曲小管的鈉重吸收，招致鈉潴留，引起血液晶體滲透壓增高，后者刺激血管壁滲透壓感受器，使垂體后葉分泌抗利尿激素，從而加強腎遠曲小管的水重吸收。水的潴留助長了心源性水腫的形成。肝硬變時的水腫和腹水，也有醛固酮的作用參與，這是由于肝細胞對醛固酮的滅活作用減退，同時，在腹水形成之后，由于循環血量減少，又引起醛固酮分泌增多。腎病綜合征因白蛋白大量流失，血漿蛋白量低落，發生水腫，體液自血管內向血管外逸出，循環血量下降，又激發腎素－血管緊張素－醛固酮系統的活性。

水腫臨床表現

1.全身性水腫

（1）心臟疾病 風濕病、高血壓病、梅毒等各種病因及瓣膜、心肌等各種病變引起的充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等。

（2）腎臟疾病 急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、腎盂腎炎腎衰竭期、腎動脈硬化癥、腎小管病變等。

（3）肝臟性疾病 肝硬化、肝壞死、肝癌、急性肝炎等。

（4）營養性因素 ①原發性食物攝入不足，見于戰爭或其他原因（如嚴重災荒）所致的饑餓；②繼發性營養不良性水腫見于多種病理情況，如繼發性攝食不足（神經性厭食、嚴重疾病時的食欲缺乏、胃腸疾患、妊娠嘔吐、口腔疾患等）；消化吸收障礙（消化液不足，腸道蠕動亢進等）；排泄或丟失過多（大面積燒傷和滲出、急性或慢性失血等）以及蛋白質合成功能受損、嚴重彌漫性肝疾患等。

（5）妊娠因素 妊娠后半期，妊娠期高血壓疾病等。

（6）內分泌疾病 抗利尿激素分泌異常綜合征，腎上腺皮質功能亢進（庫欣綜合征、醛固酮分泌增多癥），甲狀腺功能低下（垂體前葉功能減退癥、下丘腦促甲狀腺素釋放激素分泌不足），甲狀腺功能亢進等。

（7）特發性因素 該型水腫為一種原因未明或原因尚未確定的（原因可能一種以上）綜合征，多見于婦女，往往與月經的周期性有關。

（8）結締組織病所致水腫 常見于紅斑狼瘡、硬皮病及皮肌炎等。

2.局部性水腫

（1）淋巴性 原發性淋巴性水腫，如先天性淋巴性水腫、早發性淋巴性水腫；繼發性淋巴性水腫，如腫瘤、感染、外科手術、絲蟲病的象皮腿、流行性腮腺炎所致胸前水腫等。

（2）靜脈阻塞性 腫瘤壓迫或腫瘤轉移、局部炎癥、靜脈血栓形成、血栓性靜脈炎、下肢靜脈曲張等?？煞譃槁造o脈功能不全，上腔靜脈阻塞綜合征，下腔靜脈阻塞綜合征以及其他靜脈阻塞。

（3）炎癥性 為最常見的局部水腫。見于丹毒、癤腫、蜂窩組織炎等所致的局部水腫等。

（4）變態反應性 蕁麻疹，血清病以及食物、藥物等的過敏反應等。

（5）血管神經性 屬變態反應或神經源性，可因昆蟲、機械刺激、溫熱環境或感情激動而誘發。部分病例與遺傳有關。

水腫檢查

根據引起水腫原因不同，需要進行的實驗室檢查也不盡相同。臨床常見的水腫往往由于一些重要的系統或器官的疾病所引起，故除水腫的一般實驗室檢查外，還需要針對其原發病進行檢查，以確定水腫的治療和估計水腫的預后。對于全身性水腫的患者一般應考慮進行下列的實驗室檢查。

1.血漿總蛋白與白蛋白的測定

如血漿總蛋白低于55克/升或白蛋白低于23克/升，表示血漿膠體滲透壓降低。其中白蛋白的降低尤為重要，當降低至25g/L以下易產生腹水。血漿總蛋白與白蛋白降低常見于肝硬化、腎病綜合征及營養不良。

2.尿檢查與腎功能試驗

有全身性水腫時應檢查尿內是否有蛋白、紅細胞及管型等。如無蛋白尿很可能水腫不是由心臟或腎臟病引起。心力衰竭患者常有輕度或中度蛋白尿，而持久性重度蛋白尿為腎病綜合征的特征。持久性蛋白尿，尿中紅細胞與管型增多，伴有腎功能明顯減退者常提示水腫為腎臟病所致；心力衰竭患者雖亦可有上述表現，但尿檢查和腎功能的改變在程度上一般都比較輕。與水腫有關的腎功能試驗，常選用酚磺酞亦稱酚紅試驗、尿濃縮和稀釋試驗、尿素廓清試驗等，可檢測腎臟的排泄功能。

3.血紅細胞計數和血紅蛋白含量測定

如血紅細胞計數和血紅蛋白含量明顯減少者即為貧血，應考慮此水腫可能與慢性腎臟病有關。

4.計算水和鈉鹽的每日攝入量和排出量

計算每日水和鈉鹽的攝入量和排出量，必要時測定血漿氯化鈉含量，有助于了解體內水、鹽的潴留情況。

水腫診斷

根據病因、臨床表現和實驗室檢查確診。

水腫治療

由于引起水腫的原因非常多，每一種病因所引起的水腫期治療各不相同，無法有統一的治療方法。但根本原則都是：根據病因情況對癥治療。治療病因、消除水腫、維持生命體征穩定。比如心源性水腫，一旦診斷明確，應該治療心衰（利尿、擴血管、強心等），心衰控制好后，水腫自然消退；肝源性水腫，若為乙肝引起肝硬化導致，則大部分是低蛋白血癥的水腫，這時候需要抗肝硬化治療，比如乙肝抗病毒治療、護肝、營養支持、治療腹水等；腎源性水腫原因也較多，主要還是對因治療，若為腎病，則可用糖皮質激素、免疫抑制劑等治療，腎病被控制后，水腫自然消退。其余病因所導致的水腫，都遵循治療原發疾病、維持生命體征的基本原則。